Welcome to Borderline City!

DBT är en specialinriktad och forskningsstöd behandlingsmodell utformad för och utvärderad på personer med självskadebeteende, kroniska självmordstankar och personlighetsproblematik. Vanliga psykiatriska tilläggsdiagnoser är depression, ångest med eller utan social fobi, ätstörning, alkohol och/eller drogproblem.

DBT är en kognitiv beteendeinriktad behandling som betonar balansen mellan acceptans och förändring. Att acceptera nuet och att stå ut med ångest, samtidigt som man arbetar för förändring, utan att falla tillbaka i självdestruktivt beteende, formar dialektiken, vilket också ger behandlingen dess namn.

Detta, att fokusera på uppenbara motsägelser, att balansera acceptans mot förändring, är egentligen bara att uppmärksamma ett naturligt sätt att förhålla sig i vardagen. T.ex. hur vi balanserar känslorna mot tankarna, arbete mot fritid, egna behov mot andras behov osv.

Målet med behandlingen är: Att acceptera saker som inte går att ändra, mod att förändra det som är möjligt att förändra och kunskap (vishet) att veta när skillnaden föreligger.

Grunderna för DBT-behandlingen

DBT-Teorin baserar sig på Dialektiskt filosofi, Beteendevetenskap och Zen buddistisk filosofi.

Ordet Dialektik härstammar från Grekiskan och betyder ”Konsten att diskutera”. Man skulle kunna sammanfatta innebörden i begreppet dialektik som ett sätt att ställa argument mot argument för att där igenom komma fram till nya insikter. Dialektik kan också ses som en förmåga att se till bägge sidor av en sak och att förstå företeelsers komplexitet och snabbt skiftande karaktär. I ett dialektiskt synsätt är verkligheten ständigt rörlig och föränderlig, alltså inte dikotom och statisk.

Det krävs en ganska hög grad av flexibilitet och förmåga till anpassning av oss människor för att kunna överleva fysiskt och psykiskt i denna verklighet. Att se dialektiskt på tillvaron kan innebära att se helheter som inbegriper motsägelsefulla aspekter. En person kan samtidigt vara både ful och vacker, både ond och god. Hon kan också sörja och glädjas eller ha rätt och fel på en och samma gång. Tillvaron kan både vara smärtsam och glädjerik och ett beteende kan vara ytterligt destruktivt och samtidigt på ett sätt mycket konstruktivt.

Personer med IPS (Emotionell Instabil Personlighets Störning) klarar i regel inte av att se eller ännu mindre att leva med dessa motsägelsefulla aspekter. Tillvaron för dem kan i stället te sig dikotom – tankar, känslor och beteende åker gunga mellan ytterligheterna på ett obehagligt och svårstyrt sätt.

Med beteende menas: allt en person gör, offentligt och privat, som inkluderar tankar, känslor och handling. Man uppmuntras till att prova nya sätt/vägar att tänka, känna, tala och handla. Vi tror inte att vi kan hjälpa endast igenom insiktsfulla diskussioner, även om det också är viktigt.

I DBT arbetar vi med hemuppgifter, rollspela nya sätt att integrera med dina medmänniskor och praktisera färdigheter som t.ex. att trösta dig själv när du är upprörd eller ångest fylld. Färdigheterna är en viktig del i behandlingen. De lärs ut i grupp, en gång i veckan och den individuella terapeuten hjälper till med träning och att använda färdigheterna i vardagen.

Vi vill hjälpa klienten att identifiera sin styrka och med den som grund, bygga vidare, så att man kan acceptera både sig själv och sitt liv.

Zenbegrepp som används i behandlingen är medvetet närvarande, acceptans, validering, intuition, paradox och upplevande.

Summering: I DBT-behandlingen strävar vi efter att balansera acceptans (validering) och förändring (kognitiva beteendetekniker) genom en dialektisk infallsvinkel.

DBT-Behandlingen

Behandlingen börjar med att klienten blir tilldelad en terapeut, som går igenom orienteringsfasen som beskriver behandlingen, vi träffas en gång per vecka, en timme i taget. Orienteringsfasens längd kan vara varierande ifrån 4 – 10 gånger. Klienten uppmanas sen att ta ställning till om hon/han är villig att binda upp sig för att arbeta under ett år. Om klienten sen vill skriva kontrakt för ett års behandling ser den ut som följer:

En hel DBT-behandling består av flera delar. De som utför behandlingen ingår alla i ett DBT-team som gemensamt träffas i en konsultationsgrupp en gång i veckan för inbördes handledning och för att hålla sig informerade om vad som händer med de klienter som ingår i behandlingen. Alla individualsessioner inspelas på videoband som behandlas konfidentiellt och raderas efter hand.

Klienten tilldelas en individualterapeut och går med i en färdighetsträningsgrupp där det finns två färdighetstränare. En av dem kan ibland vara samma person som individualterapeuten, men det kan också vara två andra terapeuter från DBT-teamet.

Under det första året av terapin inriktas behandlingen på att ge klienter färdigheter för att stabilisera sitt liv. Den Biosociala teorin om borderlinestörning menar att personer med denna problematik har en stor känslomässig sårbarhet och reaktivitet parad med dåliga färdigheter att hantera starka känslor och negativ stress.

Klienter lär sig färdigheter under gruppsammankomsterna, övar dem i gruppen och hemma mellan sammankomsterna. Han/hon får sen hjälp av sin individualterapeut att använda dem i personliga stressituationer dels under individualsessionerna och dels genom det sk. Telefonstödet där klienten får ringa sin terapeut och be om hjälp med färdighetsanvändning i vardagen.

Målet är att förhindra impulsdrivna självmord/försök, allvarliga självskador och livskvalitets- och relationsförstörande beteende, samt att lära sig färdigheterna under verkliga stressförhållanden.

När klienten har tillägnat sig färdigheterna och stabiliserat sitt liv kan man i terapin arbeta med andra mål. Detta sker vanligtvis efter det första året, men kan också påbörjas tidigare om klienten stabiliseras snabbare eller senare om det behövs mer tid för färdighetsträning.

En förutsättning för fortsatt terapi är att man ser framsteg. Ofta har dessa klienter svåra obearbetade trauma som ger upphov till mycket undvikande, svåra känsloåterupplevande, mardrömmar etc. Denna problematik samt andra eventuella problem med ångest, depressioner, missbruk, ätstörningar och relationer, som ofta finns, blir mer möjliga att arbeta med när klienten kan hantera och stå ut i situationer som väcker starka känslor. Denna känslohantering är nödvändig för att kunna genomföra annan behandling. Att man inte tagit hänsyn till detta ses som ett skäl till att många andra behandlingsförsök ofta misslyckats att förbättra klientens funktion och mående.

Prioriteringsnivåer i behandlingen

Reducera och/eller eliminera suicidalt beteende, innefattande: självmordstankar och –försök, självskadetankar och –handlingar.

Reducera och/eller eliminera beteende som stör behandlingen. T.ex. utebli från sessionerna, ej delta aktivt i behandlingen, inte göra hemuppgifter, inte hålla överenskommelser eller andra beteenden som ”bränner ut” terapeuten.

Minska beteenden som förhindrar god livskvalitet. T.ex. ätstörningsproblematik, missbruk, missköta medicinering, störd dygnsrytm, boende problem mm.

Lära färdigheter, för att hantera känslor, etablera och/eller förbättra relationer, hantera vardagliga händelser på ett effektivt sätt för att på sikt skapa ”ett liv värt att leva”.

Reducera elände och lidande genom att identifiera källan till känslomässiga svårigheter.

Även om vi har en holistisk syn, en vetenskapsteoretisk riktning som hävdar att man i första hand skall studera företeelsers helhet och att helheten inte kan betrakas som en summa av delarna, är denna prioritetsordning viktig.

Du har ingen möjlighet att ta emot hjälp, om du inte är i livet!

Du kan inte få hjälp att öka din livskvalitet, om du inte stannar i terapin.

Vi vill hjälpa dig att stanna kvar i behandlingen, så att du kan göra en överenskommelse om att leva och att sluta med det självdestruktiva beteendet. Det är vår övertygelse att nycklarna till ett bättre liv, är att ha stöttande, uppbackande relationer och någon form av meningsfull sysselsättning. Vi förväntar oss att alla som deltar, arbetar för dessa mål.

Varför får en del personer ett självdestruktivt beteende?

Ett nyckelantagande i DBT är att självdestruktivt beteende är inlärt för att klara av outhärdliga, intensiva och negativa känslor. Känslor som skam, skuld, sorgsenhet, rädsla och ilska är en naturlig del av livet men det verkar som en del personer är benägna för att ständigt ha intensiva och negativa känslor. Ibland verkar det som om hjärnan är programmerad för att uppleva starka känslor, precis som en dyr stereo är programmerad för att producera komplext ljud. Eller, det kan vara så, att flera känslomässiga eller fysiska trauma orsakar förändring i hjärnan, vilket gör den mer sårbar för intensiva känslotillstånd. Till detta kommer att patienterna ofta har förstämningssjukdomar som depression eller generaliserad ångest, som inte förbättras av mediciner, vilket leder till känslomässigt lidande. Vilken som av dessa, eller en kombination av faktorerna kan leda till det vi kallar känslomässig sårbarhet. En person som är känslomässigt sårbar, tenderar till att ha snabba, intensiva, svårigheter att kontrollera sina känslomässiga reaktioner, vilket gör hans/hennes liv till en ”berg och dalbana”.

Men, extrem känslomässig sårbarhet är sällan den enda orsaken till psykologiska problem. En invaliderande omgivning (ogiltigförklarande/icke bekräftande) är också en bidragande faktor. Vad är då en invaliderande omgivning? I detta fall är omgivningen oftast andra personer. Invaliderande är när personen upplever sig icke bekräftad, dvs. möts utan respekt, uppmärksamhet och förståelse för tankar och känslor. Exempel på invaliderande är allt ifrån att ett blygt barn retas i familjen till extrema övergrepp, både fysiskt och psykiskt. DBT teorin bygger på antagandet att Borderline problematik uppstår genom samspelet mellan känslomässig sårbarhet och en invaliderande omgivning.

Tillbaka till det blyga barnet: Om ett blygt barn retas av sina syskon eller tvingas in i sociala situationer som det helst vill undvika, kanske han/hon får ett raseriutbrott, för att få andra att förstå budskapet: ”Jag är rädd”. Om blygheten endast tas på allvar då barnet får ett utbrott, lär det (utan att vara medveten om det) att utbrott fungerar. Barnet har alltså inte blivit validerad för sin känsla: rädsla (blyghet). Validering innebär att tala om för barnet att blyghet är normalt för vissa människor eller att vissa människor är naturligt blyga. Om blygheten är av sådan art att det innebär svårigheter, innebär validering, att föräldrarna hjälper barnet att träna färdigheter för att kunna hantera sociala situationer.

Ovanstående är ett relativt lindrigt exempel. Människor som växer upp med fysiska eller psykiska övergrepp, eller blir ignorerade, kan lära sig mer extrema sätt, för att få omgivningen att ta dem på allvar. Eftersom individen befinner sig i svåra, plågsamma omständigheter, lär han/hon sig kanske att hantera sin känslomässiga smärta, genom att tänka på självmord, skära sig, minska födointaget eller använda droger och alkohol. En ”ond cirkel” har börjat. Personen är skärrad, ledsen och rädd, ingen lyssnar på henne och hon är rädd för att be om hjälp eller har ”lärt sig” att ingen hjälp finns att få. Hon försöker ta sitt liv. Sedan, transport till sjukhus, inläggning och omhändertagande, hennes ”smärta” tas på allvar och hon lär sig (utan att vara medveten om det) att andra människor endast förstår hur dåligt hon mår, då hon försöker ta sitt liv. Upprepat självskade/självmordsbeteende blir resultatet om detta är enda sättet för personen att må lite bättre eller för att andra att förstå hur svårt hennes liv och lidande är.

MER OM DBT…

En kortfattad beskrivning om vad Dialektisk Beteendeterapi innebär, dess uppkomst och huvudmål.

Dialektisk beteendeterapi (DBT) är en form av psykoterapi som utvecklats för att behandla självmordsnära kvinnor med borderline personlighetsstörning, senare har den även anpassats till andra patientgrupper.

DBT bygger på beteendeterapeutiska och kognitiva tekniker kombinerade med zenbuddistiska strategier för att acceptera nuet. Dialektiken mellan förändring och acceptans har givit terapin dess namn. (Behandlingen strävar efter att balansera förändring och acceptans.)

Den utvecklades under 1980-talet av Marsha M Linehan, som är professor i psykologi vid University of Washington, Seattle, USA. och det sägs också att hon själv har eller har haft en Borderline Personlighetsstörning. Hon har skrivit en bok om Dialektisk beteendeterapi –Färdighetsträningsmanual.

Det finns en svensk bearbetning av boken som skrivits av Åsa Nilsonne och Anna Kåver ”Dialektisk beteendeterapi vid emotionellt instabil personlighetsstörning”.
Anna Kåver, leg psykolog, leg psykoterapeut och handledare i kognitiv beteendeterapi och Åsa Nilsonne, psykiater, medicine doktor, leg psykoterapeut och handledare i kognitiv terapi.
Åsa Nilsonne är utbildad i DBT av Marsha Linehan i USA och har sedan under flera år undervisat svenska terapeuter i DBT. Hon är verksam på Karolinska sjukhuset.

Inslaget av acceptans tillfördes när Marsha Linehan upptäckte att patienterna hade svårt med att klara av de vanliga förändringsstrategierna inom beteendeterapi och kognitiv terapi.
När terapeuterna försökte hjälpa patienterna att förändra sitt beteende så reagerade ofta patienterna med att utebli, sluta samarbeta , bli provocerade och arga. Marsha Linehan fann då att om förändringen balanserades med ett ständigt och uttalat accepterande av patienten och situationen så tolererades förändringen bättre.

Det är en terapiform där DBT-klienten går både i individualterapi och i färdighetsträning som oftast bedrivs som gruppterapi.
I Färdighetsträningen lär sig klienten att använda sig av nya sätt att hantera livet på, att förändra eller acceptera svåra situationer.
I individualterapin får klienten hjälp och stöd till att använda sig av färdigheterna.

Grundantagandet är att patienten saknar färdigheter, eller förmågan till att använda sig av färdigheterna då hon bäst behöver dem.
Behandlingen ska hjälpa patienten dels att lära sig de färdigheter som hon behöver och dels lära sig att använda sig av dem i sitt dagliga liv.

Terapin innehåller dessa huvudmoment:
1. Färdighetsträning i grupp.
2. Individualterapi
3. Patienten står i telefonkontakt med sin terapeut för att få hjälp att tillämpa färdigheterna.
4. Patientens färdighetstränare och individualterapeut ingår i ett team som regelbundet träffas en gång i veckan, för att få hjälp och stöd att hålla sig till behandlingen.

DBT har visat sig ha goda resultat i behandling med BP. Suicidala beteenden, ilska och missbruk har minskat, och patienterna har fungerat bättre socialt.

DBT bygger på antagandet att grundproblemet för patienten är att hon har stora svårigheter att reglera sina känslor.
De flesta ”borderlinebeteenden” är antingen försök till att reglera känslor som t.ex. ångest genom självskadehandlingar – eller resultat av att inte kunna styra känslorna, t.ex. vredesutbrott som patienten inte kan bromsa.

DBT förespråkar oupphörligt att det bästa alternativet till självmord är att skapa sig ett liv som man kan trivas med. För att lyckas med det krävs färdigheter, som patienten måste lära sig och lära sig tillämpa.
DBT är i första hand ett program för att förbättra livskvalitet.

I DBT arbetar man enligt en strikt ordningsföljd.
Det viktigaste till en början är att få kontroll över självdestruktivt beteende, suicidala handlingar.
Man arbetar med att patienten skall hålla överenskommelse om att närvara vid terapisessionerna och sköta sina hemuppgifter.
Man gör analyserar av patientens problembeteenden såsom t.ex. paniksyndrom och agorafobi, social fobi, ätstörningar, tvångssyndrom och målet är att hitta alternativa sätt att handskas med problemet.

Ofta skriver man kontrakt på 6-12 månader där patient och terapeut åtar sig att arbeta så effektivt som möjligt mot de uppsatta målen och kontraktet förlängs enbart om behandlingen lett till några framsteg.

Färdighetsträningen har fyra olika avsnitt,
1. att vara medvetet närvarande (att vara uppmärksam och närvarande i nuet)
2. att hantera relationer (att kunna skapa och vidmakthålla relationer till andra)
3 att reglera känslor
4. att stå ut när det är svårt. (att stå ut i svåra situationer utan att ta till destruktiva metoder)

På Individualterapin får man hjälp med att lära sig att använda sig av de färdigheterna som lärts ut i färdighetsträningen. Som patient har man också möjlighet att mellan besöken ha telefonkontakt i krissituationer för att få vägledning i använda sig av de färdigheter man lärt sig. Telefonkontakten är uppgjord efter överenskomna regler, t.ex. får man inte ringa sin terapeut inom en viss tid om man gjort en självskadehandling.
Vanligtvis är behandlingen 1-2 år, där en timme är individualterapi och 1½-2 timmar färdighetsträning i grupp per vecka

Under terapin fyller man i ett dagboksblad varje dag. Där registreras ångestnivå, ilska, vilka och hur mycket mediciner man använt, konsumtion av alkohol, självskadeimpulser, om man gjort något självdestruktivt osv.
Bladet tar man med sig till terapin, där man går igenom de olika punkterna.

Målet är att lära sig förändra beteenden, känslor och tankar som ger upphov till svårigheter och inre smärta.

DBT kan i princip bedrivas i stort sett var som helst.
DBT har nästan oändlig flexibilitet när det gäller formen för terapin, men mycket litet flexibilitet när det gäller funktionen.
En liknelse skulle kunna vara funktionen att bli ren. Det spelar ingen roll om det är ett bad hemma eller någon annanstans, dusch, tvättning med tvättlapp utomhus etc. förutsättningen är att det ska fungera. Patienten kan tvätta sig ensam eller i grupp, i varmt eller kallt vatten, det enda som räknas är att det fungerar.

Källa: Psykiatri Centrum Karolinska
Boken Dialektisk Beteendeterapi, Marsha Linehan