Welcome to Borderline City!

VAD  ÄR  POSTTRAUMATISK  STRESS  (PTSD)?

Posttraumatisk stress (ofta kallad endast vid sin förkortning PTSD) är en form av ångeststörning. En del människor utvecklar detta syndrom efter att de genomgått en traumatisk händelse. Det kan t.ex. vara frågan om trafikolyckor, brand, fysisk eller psykisk misshandel, sexualiserat våld, krig eller naturkatastrofer (som en tsunami eller en jordbävning). Starka reaktioner följer ofta på trauman av det här slaget. Det kan vara frågan om känslor av rädsla, skräck, ilska, sorg, hopplöshet etc. Det är helt normalt och att förvänta efter ett större trauma. De flesta upplever dock att smärtan avtar efter en tid, när de fått möjlighet att tillsammans med familj, vänner eller kolleger bearbeta det inträffade. När känslorna är högst påtagliga och fortsätter vecka efter vecka är det dock viktigt att man söker hjälp för att kunna bearbeta det inträffade. Det kan då vara så att den naturliga eftertraumatiska reaktionen har utvecklats till PTSD. För att en diagnos skall kunna sättas bör vissa kriterier uppfyllas, främst naturligtvis att det finns ett trauma som kan ha orsakat dessa symptom. Det skall också vara så att symptomen ger upphov till störningar i personens vardagsliv och påverkar t.ex. arbete och relationer till omgivningen.

HUR  VANLIGT  ÄR  DET  ATT  MAN  UTVECKLAR  PTSD?

Posttraumatisk stress utvecklas i någon form (lindrig eller av en mer kronisk eller komplex natur) i ungefär 25% av dem som varit utsatta för ett trauma. En undersökning visar att det av amerikanska krigsveteraner finns en procentsats på 50% som utvecklar någon form av posttraumatisk stress, av dessa är en åttondel så pass allvarliga att suicid eller suicidförsök förekommit.

Återkommande mardrömmar
Sömnsvårigheter, förlorad aptit
Ångest eller rädsla, särskilt i förhållande till saker som påminner om traumat
En upplevelse av att alltid vara på spänn och lättskrämd
Nedstämdhet, energilöshet
Minnesstörningar
En upplevelse av att ingenting kan bli som
Koncentrationssvårigheter
Svårigheter att fatta beslut, ambivalens eller ”tomhetskänslor”
Upplevelse av att inte existera, vara död, dra sig undan mänsklig kontakt
Spontana gråtattacker alternativt raseriutbrott
Överbeskyddande tendenser, extrem oro för anhörigas mående.
Oförmåga att hantera vissa aspekter av traumat som aktiviteter, platser och personer
VILKA  ÄR SYMPTOMEN PÅ  PTSD?

 Posttraumatisk stress identifieras av i huvudsak tre grupper av symptom:

*  Flashbacks och påträngande minnen av den traumatiska händelsen. Såväl starka känslor som fysiska symptom som kallsvettning, ojämn hjärtrytm och panikattacker kan vara yttre tecken på påträngande minnen.

*  En upplevelse av att vara känslomässigt bortdomnad och ett undvikande av saker som kan påminna om traumat (t.ex. rädsla för att köra bil igen efter en bilolycka) Genom att undvika sådant som kan påminna om traumat kan den drabbade börja undvika vanliga vardagsaktiviteter som personen tidigare hade ett stort intresse av. En del upplever att de är avskärmade från familj och vänner, ”i en annan värld” eller missförstådda av omgivningen, ensamma och utelämnade. Dissociation är också tämligen vanligt, då den drabbade kan känna sig ”utanför sig själv”, eller som en åskådare till det trauma som den utsatte drabbats av.

*  Ångest och en upplevelse av att vara nervös eller skärrad, alltid beredd på ”vad som helst” En förhöjd vaksamhet och påpasslighet kan innebära att den person som blivit traumatiserad ständigt är beredd på nya hot och ser potentiella faror överallt. Detta i sin tur är oerhört energikrävande och kan leda till irritabilitet och koncentrationssvårigheter. Den som genomlevt ett trauma kan uppleva att de kan hantera det och att det är bearbetat till dess att de konfronteras med något som utlöser symptomen återigen.

********************************************************************************************************************************

Posttraumatisk stressyndrom (PTSD)
Källa: Internetmedicin.se, Docent Tom Lundin,  Psykiatriska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala

OBS – Endast för sjukvårdspersonal

BAKGRUND
Minst 1-2 % av befolkningen riskerar att någon gång under livet utveckla PTSD, antingen som ett övergående tillstånd eller med risk för kronisering. Såväl svenska som internationella studier talar för att 20-30 % av de som exponeras för ett uttalat trauma kommer att drabbas av traumarelaterad psykisk sjuklighet, oftast i form av PTSD.

Det förändrade samhället med en komplicerad teknologi och ökande befolkningskoncentrationer (såväl i tätorter som i t ex allmänna samfärdsmedel) liksom stora grupper invandrare (ibland med komplexa traumatiska erfarenheter), har medfört en ökande sjuklighet i PTSD.

En förbättrad psykiatrisk diagnostik efter införandet av DSM-systemet och ICD-10 har ökat möjligheterna att urskilja de traumarelaterade psykiska sjukdomstillstånden.

ORSAKER
PTSD är ett av de få psykiatriska sjukdomstillstånden där den utlösande faktorn är helt känd. Detta beror på sättet att definiera PTSD.

Enligt ICD-10:

Inklusionskriteriet:
”Patienten måste ha exponerats för en belastande händelse eller situation (endera kort- eller långvarig) av exceptionellt hotande eller katastrofal natur, som mest troligt skulle orsaka allvarlig stress hos de flesta människor”.

Motsvarande kriterium i DSM-IV är betydligt mera sammansatt och medför vissa risker för överinklusion:

”Personen skall ha exponerats för en traumatisk händelse med båda följande karaktäristika:
den drabbade skall ha upplevt, bevittnat eller konfronterats med en händelse eller händelser som involverar faktisk eller hotande död eller allvarlig skada, eller ett hot mot den egna eller andras fysiska integritet.
den drabbades reaktion skall karaktäriseras av intensiv rädsla, hjälplöshet eller fasa.”

Det har med viss rätt hävdats att en tillräckligt hög intensitet och lång duration vid traumatisering, skulle kunna resultera i PTSD hos de flesta. Det är emellertid påfallande att människor synes ha påfallande effektiva skyddsmekanismer.

Riskfaktorer

I många studier har man visat att följande faktorer medför en klart ökad risk för utvecklandet av PTSD:

exponeringsgraden
kön (kvinnor > män)
ålder (medelålders: högsta risk)
familjestruktur (ensamstående och med minderåriga barn: högsta risk)
tidigare psykiska problem (ger vanligen högre risk)
utbildningsnivå (lägre utbildning: högre risk)
personlighetsstörningsgrad (särskilt jag-svaghet och nedsatt impulskontroll)

SYMTOM
Tre symtomgrupper finns beskriva:

    Återupplevandet
Återupplevandet tar sig uttryck i återkommande eller ihållande minnesbilder av den traumatiska händelsen. Detta brukar betecknas som ”återtrippar” eller ”flash backs”. Det är vanligt med mardrömmar, vars innehåll är mer eller mindre uppenbart associerat till den traumatiska händelsen. Återupplevandet kan ofta lätt utlösas av händelser som på ett eller annat sätt påminner om traumat.

Undvikande
Det skall också föreligga ett konkret eller önskat undvikande av sådant som påminner om traumat eller ger associationer till händelsen. Det rör sig om ett undvikande-beteende, som ej har funnits före traumat.

Tecken på en förhöjd vaksamhet (arousal)
Den tredje symtomgruppen inkluderar minnesförluster och tecken på en förhöjd arousal-nivå. Det kan röra sig om totala eller partiella minnesförluster. Ofta är det viktiga aspekter av tidsperioden strax före, under eller strax efter traumat, som är borta ur minnet. Dessa minnesförluster får ej vara resultatet av toxisk påverkan, alkohol- eller drogpåverkan eller medvetanderubbning. Minnesstörningen är således i stället av dissociativ typ.

En förhöjd arousal kan yttra sig på flera olika sätt. Det är vanligt med såväl insomningssvårigheter som svårigheter att fortsätta sova. Koncentrationssvårigheter och en patologiskt ökad uppmärksamhetsnivå (hypervigilans) är vanliga arousal symtom. En ökad irritabilitet och till synes omotiverade ilskeutbrott kan förekomma.

Till följd av den förhöjda arousal-nivån är det vanligt att patienten överreagerar på plötsliga ljus- eller ljudintryck. Denna förändring finns inte sällan kvar under myckt lång tid – och är ibland livslångt bestående.

Symtom från dessa tre grupper måste ha debuterat inom sex månader från traumat och ofta redan som del av en akut stressreaktion.

Dock förekommer det fall av PTSD med fördröjd symtomdebut. Inte minst vanligt är detta bland krigsveteraner. Det var just i långtidsuppföljningen av amerikanska Vietnam-veteraner, som man första gången definierade det posttraumatiska stressyndromet. I många av dessa fall förelåg det en mycket lång fördröjning av symtomdebuten. I vissa fall kunde det röra sig om 10 till 15 år. I litteraturen har det beskrivits ännu längre latensperioder.

KLINISKA FYND
De kliniska tecknen på PTSD utgörs framför allt av den rapporterade symtomatologin och de anamnestiska uppgifterna om traumatiseringen.

Den kliniska bilden kan domineras av de ångestrelaterade symtomen eller depressionsbilden. Inte så sällan är det bilden av en spänd person med hög arousal-nivå, som är det mest påtagliga. Ibland är de komorbida tillstånden (se nedan) dominerande.

KOMORBIDITET
Fall med ”ren PTSD” är inte vanliga. Ofta måste de komorbida tillstånden först behandlas. Såväl vid individuell traumatisering som vid stora olyckor och katastrofer förekommer en komorbid egentlig depression i upptill 50-60 % av fallen. Vid traumatisering under krigsförhållanden (soldater som har varit i strid) eller andra grupper med manlig dominans har i flera studier rapporterats alkohol- eller drogberoende i upp till 90 % av fallen.

Även andra sjukdomstillstånd kan uppträda antingen som komorbida tillstånd eller ”i stället för” PTSD. Det rör sig i första hand om panikångestsyndrom, generaliserat ångestsyndrom, specifika fobier och depressiva syndrom. Om patienten också har drabbats av plötslig och oväntad förlust av nära anhörig, bör diagnosen traumatisk sorg övervägas.

DIFFERENTIALDIAGNOSER
Inklusionskriteriet är avgörande för om diagnosen PTSD skall övervägas. Symtomatologin vid andra ångestsjukdomar (som också kan uppträda som komorbida tillstånd) är inte sällan mycket lik bilden vid PTSD.

Andra tillstånd som kan övervägas är

akut stressyndrom
DESNOS (= ”disorder of extreme stress, not otherwise specified”)
maladaptiv stressreaktion
dissociativa tillstånd och bestående personlighetsförändring efter katastrofupplevelse
uttalad premorbid personlighetsstörning (med eller utan den mycket ovanliga Münchhausen-symtomatologin)

UTREDNING
Den kliniska utredningen grundar sig i första hand på en noggrann personligt genomförd diagnostisk intervju. Frågeformulär och självskattningsskalor kan aldrig ersätta den personliga intervjun, som bör omfatta följande områden:

Symtom på traumatisk stressbelastning

Påträngande symtom såsom ”flashbacks”, mardrömmar, påträngande tankar och minnen, känsla av återupplevande, obehag eller fysiologiska reaktioner vid sådant som påminner om traumat.
Undvikandesymtom såsom beteendemässiga eller kognitiva försök att undvika sådant som påminner om traumat, eller en psykisk ”numbing” (psykisk stumhet).
Hyper-arousal symtom såsom minskad eller orolig sömn, muskelspänning, irritabilitet, sprittighet eller koncentrationssvårigheter.

Dissociativa reaktioner

Depersonalisation eller derealisation
Splittring eller kognitiv fragmentering
Amnesi av olika slag

   Somatiska reaktioner

Konversionsreaktioner (t ex förlamning eller känselnedsättning)
Somatisering
Psykogen smärta; akut eller kronisk

Traumarelaterade kognitiva störningar

Hjälplöshet
Hopplöshet
Överdrivna tankar om faror i omgivningen
Spänningsminskande aktiviteter

Självdestruktiva handlingar
Tvångsmässigt stjälande
Impulsivt våldsbeteende

En bedömning av funktionsnivån bör genomföras, gärna enligt GAF-modellen (se referens MINI-D IV 1995). Självskattningsskalorna GHQ-28 (General Health Questionnaire), PTSS-10 (Posttraumatic Symtom Scale) och IES-r (Impact of Events Scale) kan vara värdefulla komplement i det diagnostiska arbetet (se referens Michel m fl 2001). För bedömning av depressions- och ångestsymptomatologin rekommenderas Beck- och Hamiltonskalorna samt CPRS.

BEHANDLING
Vid behandling av PTSD brukar man använda sig av farmakologiska, psykologiska och psykosociala metoder – oftast i kombination. Endast okomplicerade fall av PTSD kan behandlas inom primärvården med stödskontakt och farmakologisk behandling. Ofta behövs den psykiatriska specialistkompetensen.

Den farmakologiska behandlingen har framför allt effekt på de symtom som beror på den psykiska överretbarheten, men naturligtvis också på komorbida depressioner eller ångesttillstånd. Därmed kommer vanligtvis också patientens funktionsnivå att förbättras.
Psykologiska behandlingsmetoder är i första hand verksamma på återupplevande- och undvikandesymptom.

I överensstämmelse med internationella riktlinjer för effektiv behandling av PTSD kan tre basala och vetenskapligt väl underbyggda behandlingsmetoder rekommenderas:

Faramakologisk behandling
Kognitiv beteendeterapi, KBT
EMDR (eye movement desensitization and reprocessing)

Vid farmakologisk behandling är det i första hand SSRI-preparat, som har utprovats och befunnits effektiva för hyperarousal-utlösta symptom. Zoloft var det första preparatet, som registerades för PTSD i USA, december 1999.

Det finns för närvarande två SSRI-preparat inregistrerade med indikationen PTSD i Sverige, Zoloft (sertralin) och Seroxat (paroxetin). Dosering Zoloft 50-100 mg resp. Seroxat 20-40 mg per dag p.o. Uttalade ångestsymptom, sömnsvårigheter, psykotiska symptom m m skall behandlas enligt sedvanliga psykiatriska principer.

De psykologiska behandlingsmetoder, som kan komma till användning skall vara av korttidstyp och traumafokuserade. KBT och EMDR är de två metoder för behandling av PTSD, som har den tyngsta vetenskapliga dokumentationen (se referens Foa m fl 2000).

I Sverige har man särskilt granskat effektiviteten av EMDR-behandling av PTSD hos unga människor. EMDR är psykologisk behandlingsmetod med specifik effekt på traumatiska minnesbilder. Genom en bilateralt växlande sensorisk stimulering av hjärnhalvorna och en samtidig fokusering i samtalet på en avgränsad traumatisk minnesbild, inträffar en kvalitetsförändring i upplevandet av minnesbilden – en påtagligt minskad ångest eller psykisk smärta. Denna förändring tycks vara bestående. Den sensoriska stimuleringen sker antingen genom ögonrörelser, ljudstimulering i omväxlande höger och vänster öra, eller taktil stimulering.

ICD-10:

Posttraumatiskt stressyndrom F43.1
DSM-IV:

Posttraumatiskt stressyndrom 309.81

__________________________________________________________________________

Alla psykiska skeenden har mening

Den bärande idén är att människans handlingar inte bara har en orsak utan också en mening, dvs att de är avsiktliga. Språkligt kan man uttrycka detta som att man gör någonting ”för att”, inte bara ”därför att”.

Man menar alltså alltid någonting med det man gör. Just därför har psykoanalysen intresserat sig för de handlingar som vi upplever att vi gör utan särskild avsikt, t ex när vi drömmer, glömmer eller råkar säga något fel. Grundidén blir här en självklar förutsättning för vidare utforskning. Psykoanalytikern frågar sig sålunda: Om vi utgår från att detta har någon mening, vad är då denna?

Därmed antar psykoanalysen att varje handling är meningsfull och vettig ur analysandens (den som går i psykoanalys) synvinkel. Uppgiften blir då att undersöka vad det är som gör att handlingen är meningsfull för just honom eller henne, hur meningslös den än kan verka för andra. Om detta lyckas kan psykoanalytikern förstå den handlande utifrån dennes eget perspektiv och kan hjälpa analysanden att bättre förstå sig själv.

Det finns omedvetna psykiska skeenden

Den första grundidén kan säkert verka främmande för de allra flesta som ger sig tid att fundera litet över den. Var och en av oss kan räkna upp massor med handlingar som vi har utfört bara idag och som vi inte har menat något särskilt med. Här kommer då psykoanalysens andra grundidé in. Den är att det finns psykiska skeenden som vi normalt är helt omedvetna om, men som inte desto mindre påverkar vårt sätt att handla. Med andra ord, det finns omedvetna föreställningar, fantasier, meningar och önskningar – låt oss helt enkelt kalla dem tankar – bakom det vi gör.

Då inställer sig två frågor: Hur uppstår det omedvetna och hur kan man påvisa att det finns? Det psykoanalytiska svaret på båda frågorna ges i begreppet bortträngning. Med det menar man en process – i sig själv också omedveten men avsiktlig – där vissa tankar berövas sin medvetna kvalitet. Psykoanalytikerns främsta uppgift är att, i samarbete med analysanden, tyda och finna ord för det omedvetna i det som han eller hon berättar, det må vara drömmar, felhandlingar, dramatiska symtom eller vardagliga vanor.

Varför vill man då tränga bort vissa tankar? Jo, det är ett försvar som syftar till att undvika den starka olust som de tankarna ger så länge de är medvetna. Olusten kan exempelvis bero på att de är skrämmande, skapar skuldkänslor eller hotar personens bild av sig själv.

En psykoanalys kan leda till att bortträngningar upphävs varaktigt. Vad som då kan komma fram och bli medvetet slår ofta analysanden med ett märkligt slags igenkännande – utan att ha haft tillgång till dem är han eller hon övertygad om att de tankar som nu kommit upp har funnits där hela tiden. Detta kallas insikt och är snarare en känslomässig än en intellektuell process.

Alla psykiska skeenden präglas av konflikt

Begreppet bortträngning antyder den tredje psykoanalytiska grundidén, nämligen att alla psykiska skeenden kännetecknas av konflikt. Psykoanalysen betraktar rentav konflikt som det normala psykiska tillståndet och alla mänskliga handlingar som försök att lösa konflikter. Man menar då inte konflikter mellan människor utan konflikter inom en person. På konfliktens ena sida finns ett slags drift, en önskan eller en känsla, på dess andra sida samvetet, hänsynen, självbilden, verkligheten osv. Bortträngning är ett sätt att lösa en konflikt, men det finns en rad andra s k försvarsmekanismer som också syftar till att dölja en önskan för det medvetna och därmed slippa den starka olust som den annars skulle förorsaka.

Det finns också psykoanalytiska teorier som inte betonar drifterna lika starkt. De har ett annat huvudbegrepp, nämligen objektrelationer. Precis som konflikterna är objektrelationerna inre fenomen, ett slags fantasier som mer eller mindre överensstämmer med de faktiska relationerna till personer i omgivningen. Dessa relationer formar personligheten. Medan driftsteorierna betonar människans känsla av skuld för de egna drifterna och impulserna, framhäver objektrelationsteorierna människans känsla av utsatthet i en nyckfull och opåverkbar omgivning. I en psykoanalys pendlar arbetet ofta mellan dessa synsätt, och det finns också psykoanalytiska teorier som omfattar båda.

Alla psykiska skeenden utvecklas

Den fjärde grundidén inom psykoanalysen är att alla psykiska skeenden utvecklas. Alla psykoanalytiska teorier gör ett eller flera av följande antaganden:

En människas psykiska utveckling från spädbarn till vuxen följer ett ärftligt eller kulturellt betingat schema med givna faser och fasövergångar.
Utvecklingen är kumulativ, dvs senare faser bygger på de tidigare.
Vissa psykiska funktioner hos en person kan fixeras i en viss fas, dvs personen kan även som vuxen i vissa avseenden uppföra sig som om hon befann sig i en tidigare fas.Under vissa förhållanden kan en person återgå till beteenden som är karakteristiska för en tidigare fas, s k regression.

Om utvecklingen i en fas störs eller hindras kan detta inte göras ogjort, däremot kan bristerna kompenseras på andra sätt.

Begreppen fixering och regression är grundläggande i det psykoanalytiska sättet att se på psykiska störningar. Vid behandlingen är den psykiska utvecklingen hos en individ central. I själva verket kan en psykoanalys betraktas just som ett resande fram och tillbaka i spåren av analysandens psykiska utveckling, i ett försök att både förstå och reparera den.

Alla relationer präglas av överföring

Hur sker då denna frigörelse från det omedvetnas tvång? Här kommer vi till psykoanalysens sjätte grundidé. Den kan sammanfattas i begreppet överföring.

Överföring finns i alla mänskliga relationer. Den tar sig uttryck i att man i varje relation omedvetet upprepar mönster och inslag från sina första relationer, alltså vanligen dem till föräldrar och syskon. De inslag som man omedvetet upprepar i sina kontakter med andra är barndomens känslor och önskningar, som om den andra personen t ex vore ens mamma eller pappa. Det uttrycks i känslor – ofta mycket starka – och handlingar som på en gång är försök att tillfredsställa och skydda sig mot önskningarna och upplevelserna från barndomen.

Självklart har också psykoanalytikern sådana här överföringar på sin analysand. Därför är det viktigt att analytikern själv har gått i psykoanalys och på så sätt blivit medveten om och lärt sig att kontrollera sina överföringar. Därmed kan analytikern avstå från att utnyttja sin motöverföring för att tillfredsställa sina egna barnsliga önskningar. I stället lämnas fältet fritt för analysandens överföring på analytikern.

Denna överföring blir efterhand själva föremålet för psykoanalysen. Genom att studera hur den utvecklas där kan psykoanalytikern och analysanden förstå hur analysandens inre värld har utvecklats – och kanske påverka hur den fortsätter att utvecklas.

Psykoanalysens verkningar

Så är alltså psykoanalysen tänkt att verka. Men så blir det förstås inte alltid. Ett skäl är att psykoanalys i praktiken kan bedrivas mycket olika. Olika skolor har skilda synsätt. Till det kommer att psykoanalytikerns personlighet starkt påverkar dennes sätt att arbeta. Dessutom är psykoanalys en i grunden ostrukturerad och för varje analysand unik process, bl a just därför att den utgår från och utspelas i hans eller hennes unika liv.

Det är inte heller lätt att mäta psykoanalysens resultat. De finns ju inom individen i form av ökad självinsikt, alltså ökad frihet gentemot det omedvetna, ökat ansvar och ökad känsla av ansvar för egna handlingar, ökad förmåga att lösa inre konflikter, minskad benägenhet för omedveten överföring.

Om man sålunda accepterar idén om frigörelse genom kunskap, blir det en moralisk fråga för psykoanalytikern hur denne vill påverka analysanden. I linje med att psykoanalysen värderar frigörelse och självständighet så högt, anser de flesta psykoanalytiker att man skall inskränka sig till att påverka analysandens självförståelse. Analytikern bör därför inte ge råd eller uttrycka värderingar – vilket dock inte är detsamma som att vara tyst och passiv. Att förändra är något som tillkommer analysanden.

Förvandlar lidandet

Det är svårt att belägga sådana förändringar statistiskt. Låt oss i stället acceptera den subjektiva erfarenheten. Varje erfaren psykoanalytiker kan helt visst berätta om en del misslyckade fall men också om många där den ökade självkännedomen har lett till djupgående och påtagliga förändringar i analysandernas liv. Det kan också många analysander berätta om själva. Det kan gälla hur de väljer att leva, deras relationer till andra människor, hur de utnyttjar tillgångarna i sin personlighet och hur de kompenserar bristerna. Analysanden får inte någon ny personlighet, men hon eller han kan lära sig att använda sin personlighet på ett annat och ofta vettigare sätt.

Man blir kanske inte precis lyckligare av psykoanalys, och under själva analysen kan det ofta kännas tungt och plågsamt att konfronteras med sig själv. Men en analys kan hjälpa en att, som Freud skrev i en av sina första skrifter, ”förvandla ens neurotiska lidande till vanlig olycka. Och med ett psyke som har återvunnit sin hälsa är man bättre rustad mot sådan olycka.”